健康保険法
健康保険法
難易度 2
健康保険における「レセプト(診療報酬明細書)」と審査に関する記述として正しいものはどれか。
A. A. 診療報酬の審査・支払いは、すべて保険者が直接行う
B. B. 保険医療機関は診療報酬請求のため、審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金等)を通じて保険者に請求する ✓ 正解
C. C. 審査支払機関によるレセプト審査は、診療の医学的妥当性のみを審査対象とする
D. D. 被保険者は自分のレセプトの開示請求を行うことができない
解説
保険医療機関は、診療報酬の請求を審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会等)に対して行い、審査支払機関がレセプトの審査・支払いを行って保険者に請求する仕組みとなっている(健保法76条)。審査では診療の医学的妥当性(必要性・適切性)のほか、算定ルールへの適合性も審査される。被保険者・患者は自分のレセプト(診療報酬明細書)の開示請求ができる制度が設けられている。
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