健康保険法 健康保険法 難易度 3

健康保険における不正利得の徴収等に関する記述として正しいものはどれか。

A. A. 詐欺や不正な行為によって保険給付を受けた場合、受給した給付費の2倍を徴収される
B. B. 虚偽の申告等で保険給付を受けた者から、保険者はその給付額に相当する金額の全部または一部を返還請求できる ✓ 正解
C. C. 不正受給に対する行政罰(過料)はあるが、刑事罰(懲役・罰金)は適用されない
D. D. 保険医療機関が不正請求を行った場合、行政指導のみで刑事訴追はされない
解説

詐欺等の不正行為によって保険給付を受けた場合、保険者はその給付額に相当する金額の全部または一部を返還請求できる(健保法58条)。また、詐欺罪等として刑事罰の対象となる場合もある。不正受給については返還に加え、3倍返し(不正に受けた額の3倍を徴収する場合がある)の制裁的徴収規定も設けられている。保険医療機関の不正請求(診療報酬の不正請求等)についても刑事訴追の対象となり、指定取消しの行政処分も行われる。

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